Тригеминальная невралгия - заболевание характеризующиеся приступами сильной боли, длительностью от нескольких секунд до двух минут и распространяющееся по меньшей мере в зоне иннервации одной ветви тройничного нерва, чаще всего 2-ой или 3-ей. Боль в лице чаще всего односторонняя. Ежегодная заболеваемость тригеминальной невралгией составляет от 4 до 5 случаев на 100 000 человек. Чаще тригеминальная невралгия встречается у женщин и в пожилом возрасте (старше 60 лет). Большинство случаев тригеминальной невралгии вызваны наличием т.н. нейроваскулярного конфликта - компрессией корешка тройничного нерва прилежащим артериальным сосудом, чаще всего петлёй верхней мозжечковой артерии, но не редки случаи компрессии патологически извитыми венами задней черепной ямки, а также объемными образованиями мосто-мозжечкового угла - опухолями или сосудистыми аневризмами. К нарушению целостности миелиновых волокон корешка и по ходу волокон в стволе мозга, также могут приводить инфекции (например, герпес) или демиелинизирующие процессы (например, рассеянный склероз)
Какие патологические изменения в корешке нерва способствуют развитию невралгии?
Патологические изменения в тканях включали:
Патологические изменения нервных волокон имеют четкую корреляцию со степенью компрессии тройничного нерва.
(А), (B) и (C). Бар: 10 мкм. Нерв содержит значительно меньше крупных миелинизированных, чем мелких миелиновых волокон. Макрофаг в C (стрелка) указывает на разложение аксонов и фагоцитоз.
(D, E) и (F). Бар: 10 мкм. Отмечаются продукты распада миелина в клетках Шванна (стрелки), что указывает на деградацию миелина в D и E. Звездочки в F и D указывают на неповрежденные немиелинизированные волокна.
Основные патофизиологические механизмы тригеминальной невралгии:
Для лучшего понимания механизма приступа невралгии представьте себе, что корешок тройничного нерва - это многожильный телефонный кабель, состоящий из множества мелких волокон-"проводков", имеющих собственную миелиновую оболочку-"оплётку". В норме, проведение чувствительных импульсов от кожи лица, слизистой глаза, полости носа и рта по таким волокнам идет до ядер тройничного нерва в стволе мозга, откуда по восходящим путям доходит до коры головного мозга, анализирующей эти импульсы и формирующей наше восприятие. В случае, если в результате тех или иных причин, чаще в результате длительного сдавливания корешка, целостность миелиновых оболочек нервных волокон нарушается, происходит "короткое замыкание" как при нарушении оплетки кабели, с многократным усилением обычного чувствительного импульса, при котором человек ощущает резкую боль по типу "удара током".
Основные клинические проявления:
Классическая клиническая картина тригеминальной невралгии:
Основные методы лечения:
Лекарственная терапия. Препаратом первого выбора является Карбамазепин (Финлепсин), который высокоэффективен, но может вызывать побочные реакции: сонливость, головокружение, атаксию, двоение в глазах, при длительном приеме - изменения со стороны крови, печени и другие. Терапевтическая доза подбирается индивидуально, но обычно не превышает 1600 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта (полное прекращение болевых приступов), возможно постепенное снижение дозы до минимальной, при которой эффект сохраняется и эту дозировку принимают длительное время. При неэффективности Карбамазепина возможно также применение Габапентина, Клоназепама и препаратов вальпроевой кислоты.
Хирургическое лечение. Основным хирургическим методом является т.н. операция микроваскулярной декомпресии, в течение которой хирург путем прямого доступа к мосто-мозжечковому углу в задней черепной ямке устанавливает между корешком тройничного нерва и сдавливающим его сосудом специальную биологически инертную (не вызывающую спаечного процесса) прокладку, типа ваты, из тефлона. Устранение конфликта с высокой вероятностью приводит к значительному ослаблению или полному регрессу болевых приступов. Впервые данная операция описана американским нейрохирургом P. Janetta и получила его имя - операция Джанетта. Рецидивы болей после таких операций встречаются примерно в 10-15% случаев. основной причиной является либо смещение тефлонового импланта, либо развитие локального спаечного процесса, особенно если вместо тефлона используются другие материалы, в т.ч. аутоматериалы (например, кусочек мышечной ткани самого пациента). Другим хирургическим методом лечения является чрескожная радиочастотная тригеминальная ризотомия - операция, которая заключается в частичном разрушении корешка тройничного нерва путем подведения к нему через прокол кожи лица и анатомические отверстия в основании черепа, специальной иглы, кончик которой разогревается ультразвуком до высокой температуры. Такое воздействие на корешок приводит к появлению на лице зоны онемения и уменьшению болевых приступов. Операция проводится под местным обезболиванием и интраоперационным рентген-контролем. Следует отметить, что при данном методе лечения практически у всех больных боли возобновляются, в среднем через 5 лет после вмешательства
Стереотаксическая радиохирургия. Основным аппаратом, используемым для проведения данного лечения, является Гамма-нож. Связано это с минимальной погрешностью (0.1-0.2 мм) облучения, которую он обеспечивает. Данная методика отлично зарекомендовала себя у пациентов имеющих противопоказания к операции Джанетта ввиду наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, нередких в пожилом и старческом возрасте, а также в случае рецидива невралгии после ранее проведенной операции. Хороший ответ (уменьшение боли на 50-90%, но остается необходимость поддерживающей лекарственной терапии) и отличный ответ (полное отсутствие боли без приёма лекарств) отмечаются у 77% пациентов. Рецидив болей отмечается только у 10% при наблюдении в течение 3-5 лет после лечения.
Возможны ли побочные эффекты после радиохирургии?
Примерно в 10% случаев возможно развитие легкого или умеренного онемения в соответствующей половине лица, однако полной анестезии практически не бывает. Крайне редко встречается усиление болевых приступов нерва в первые несколько часов после радиохирургии, купируемое назначением стероидных гормонов. Тошноты или головной боль после стереотаксической радиохирургии не бывает.
Возможно ли повторное проведение радиохирургии, при рецидиве невралгии?
Да, возможно. В этом случае, вероятность частичного или полного ответа, практически не отличается от первичной радиохирургии. При повторной радиохирургии увеличивается вероятность онемения лица, роговицы глаза, полости носа и рта.
Учитывается ли желание пациента при выборе радиохирургии в лечении невралгии?
Безусловно, если пациент полностью информирован о причине своей болезни и методах лечения, полностью отдает себе отчет в преимуществах и недостатках каждого метода, их предполагаемой эффективности и побочных реакциях, то он имеет полное право сделать свой выбор в пользу стереотаксической радиохирургии на аппарате Гамма-нож
