Невриномы слухового нерва в 90% случаев берут свое начало из шванновской оболочки вестибулярной (vestibular) порции VIII черепно-мозгового нерва и в 10% - из слуховой (acoustic). В медицинской англоязычной литературе они обозначаются и как вестибулярные, и как акустические шванномы. Клинические проявления не отличаются, поэтому употребляются оба термина. В русскоязычной литературе утвердился термин невриномы слухового нерва.
Существует три основных тактики ведения пациентов с невриномами слухового нерва:
В случае мелких шванном, при отсутствии симптомов, либо при нежелании пациента лечиться, допустимо динамическое наблюдение (в англоязычной литературе - тактика wait&see или wait&scan, оно же - консервативное лечение) – периодическое проведение контрольных МРТ для выявления признаков продолженного роста опухоли. При наличии признаков увеличения размеров – показано удаление опухоли или проведение стереотаксического облучения. Следует отметить, что вариант динамического наблюдения традиционно связан именно с хирургическим лечением, когда решение об операции должно быть максимально обосновано ввиду большого количества различных рисков.
Динамическое наблюдение - контроль состояния пациента, наблюдение за опухолью, а также за другими возможными сопутствующими патологическими процессами в головном мозге (например, за гидроцефалией). При этом, на протяжении наблюдения, естественное развитие опухоли в большинстве случаев приводит к постепенному снижению и утрате слуха, а вероятность хирургического или радиохирургического вмешательства со временем только возрастает. В то же время, проведение стереотаксической радиохирургии Гамма-ножом, достоверно снижая риск необходимости хирургического удаления опухоли, позволяет при этом реально побороться за сохранность функционального слуха [1]
ВАЖНО! Динамическое наблюдение не должно быть самоцелью. Подавляющее большинство опухолей, однажды возникнув, будут дальше расти - медленно или быстро, но верно. И в этой связи, отказ от операции или радиохирургии должен быть четко мотивирован, а пациент должен в полной мере представлять, какие варианты дальнейшего развития болезни его могут ожидать
Клинический пример 1
Пациентка 75 л. Обследована по поводу шаткости при ходьбе, снижения слуха. На СКТ выявлена относительно небольшая опухоль в левом мосто-мозжечковом углу, предположительно невринома. Исходный объем опухоли составил 7.8 куб см. Предложено оперативное лечение, от которого пациентка воздержалась. В дальнейшем ежегодно проводилось контрольная МРТ, при которой отмечалось медленное увеличение опухоли. От оперативного лечения пациентка воздерживалась. Только через 5 лет наблюдения, когда опухоль увеличилась до 10.6 куб см, появились и наросли симптомы тригеминальной невралгии, а пациентка в очередной раз отказалась от операции, она была информирована об альтернативной возможности проведения СРХГН. Пациентка предупреждена о риске постлучевого отека-набухания опухоли и связанных с этим рисков и дала свое согласие на проведение СРХГН. Через 4 месяца после облучения опухоль увеличилась до 11.6 куб см, что привело к усилению тригеминальной невралгии слева, развитию окклюзионной гидроцефалии со снижением уровня спонтанной активности (пациентка вялая, адинамичная, нуждается в посторонней помощи). Проведена операция вентрикулоперитонеального шунтирования. Гидроцефалия регрессировала, состояние пациентки нормализовалось. На фоне постепенного (на протяжении 2 лет) уменьшения объема опухоли до 9.2 куб см (2015 г.) также значительно регрессировала тригеминальная невралгия. Пациентка социализирована. Обслуживает себя самостоятельно.
Резюме: данный пример наглядно демонстрирует бесперспективность и необоснованность длительного динамического наблюдения. Своевременное проведение СРХГН с высокой долей вероятности могло бы позволить избежать ухудшения состояния больной и необходимости оперативного вмешательства
Рис. 1 Динамика изменений ВШ в процессе ее естественного роста и после СРХГН
В нейрохирургическом сообществе до сих пор сильны некоторые предрассудки и заблуждения относительно результатов применения Гамма-ножа. В одних из наиболее известных хирургических «методических рекомендаций», вышедших в 2009 г и посвященных обзору результатов лечения акустических шванном, глава посвященная сравнению результатов хирургии и радиохирургии, начинается со ссылки на мнение Национального института здоровья США от 1991 г. (т.е. почти 20-летней давности) о том, что лечением «первой линии» для большинства пациентов является хирургия: в то время как облучение назначается только тем, кому хирургия противопоказана или они от нее отказались.
На самом деле, за последнее десятилетие опубликовано множество работ посвященных не только результатам применения Гамма-ножа, но и сравнению с их с результатами хирургического лечения. И это сравнение - не в пользу традиционной хирургии, даже с учетом нынешних технических возможностей и оснащения нейрохирургических отделений.
Что происходит со шванномой после радиохирургии? Через 6-18 месяцев после лечения невриномы слухового нерва Ггамма-ножом на контрольных томограммах: внутри опухоли появляется не накапливающий контраст участок так называемого «центрального некроза», окруженный зоной повышенного накопления контрастного вещества. В этот период опухоль может несколько увеличиваться в размерах. Данный феномен встречается примерно в половине случаев после облучения шванном. Называется он -псевдопрогрессия. Процесс этот - ожидаемый, а главное - самостоятельно обратимый. У ⅔ пациентов псевдопрогрессия самостоятельно проходит в течение первых двух лет после облучения, а у ⅓ - может затянуться на более длительный срок. В среднем, продолжительность псевдопрогрессии составляет 3,5-4 года и в подавляющем большинстве случаев этот процесс не требует никакого дополнительного лечения.
Рис. 2. Динамика типичных изменений невриномы слухового нерва после облучения (слева-направо: на момент СРХГН, через 6-24 мес, через 2 года)
Как видно на рисунке 2, в сроки 6-24 месяца, опухоль может значительно увеличиваться в размере: однако впоследствии она существенно уменьшается, возвращаясь к исходному размеру или уменьшаясь. В данной серии явления типичного для неврином постлучевого патоморфоза отмечались приблизительно в 70% наблюдений. Причем увеличение опухоли на этом этапе происходило только в трети случаев.
Основные клинико-рентгенологические паттерны постлучевого патоморфоза вестибулярных шванном были описаны Pollock в 2006 г. [2]:
Важное отличие: Стереотаксическая радиохирургия, в отличие от хирургии это не удаление опухоли, а ее высокоточное облучение, целью которого является остановка роста опухоли. Важно, чтобы невринома слухового нерва не росла и не вызывала грубых, инвалидизирующих симптомов, таких как глухота, дискоординация движения, онемение и боли в лице, слабость или судороги в мимических мышцах лица. Отсутствие дальнейшего роста опухоли после радиохирургии — это минимально желаемый результат, однако в большинстве случаев невриномы слухового нерва постепенно уменьшаются в размерах.
Правда ли, что хирургическая операция по удалению невриномы слухового нерва более эффективный способ лечения, чем стереотаксическая радиохирургия Гамма-ножом?
Эффективность хирургического удаления и радиохирургии неврином слухового нерва оценивается частотой отсутствия рецидивов после лечения. По нашему и зарубежному опыту частота рецидивов в обоих случаях примерно сопоставима и составляет 5-7% при хирургическом удалении и 3-5% при радиохирургии. Однако, радиохирургия Гамма-ножом существенно более безопасный метод лечения с точки зрения сохранности функции лицевого и слухового нерва. Достаточно сказать, что вероятность повреждения лицевого нерва при хирургическом удалении опухоли составляет от 5 до 25%, в зависимости от размеров невриномы, а при радиохирургии <1%.
Таким образом, радиохирургия Гамма-ножом не уступает хирургическому удалению невриномы, но значительно превосходит удаление невриномы по безопасности.
Также проведено лечение 180 человек, у которых опухоли вызывали локальную компрессию прилежащих отделов ствола мозга и мозжечка, в т.ч. у 59 больных с деформацией 4-го желудочка (стадия Т4b по Сами).
В случае крупных вестибулярных шванном: с признаками компрессии ствола мозга, деформацией 4-го желудочка, т.е. в ситуациях пограничных с хирургическим вмешательством, решение о проведении СРХГН принималось при отсутствии грубых стволовых нарушений, окклюзионной гидроцефалии и клинических признаков внутричерепной гипертензии. Все пациенты предупреждались о возможном нарастании симптомов на фоне постлучевых изменений в опухоли, а также о вероятной необходимости, в этом случае, хирургического удаления опухоли или вентрикуло-перитонеального шунтирования
У 27% наших больных уже при первой контрольной МРТ отмечалось уменьшение опухоли в размерах. При последующих контрольных МРТ количество пациентов со стабильными размерами опухоли оставалось приблизительно прежним, а число больных с увеличившимися и уменьшившимися размерами опухолей существенно изменялось. При последней контрольной МРТ 68% опухолей уменьшились после облучения.
График 1. Динамика изменения объема опухолей в различные сроки после СРХГН
Клинический пример 2
Пациентка, 47 лет. интра-экстраканальная невринома слухового нерва. Уменьшение объема опухоли на 96% уже через 1 год после облучения
Клинический пример 3.
Пациент, 45 лет. Небольшая (Т3а по Сами) невринома слухового нерва. Регресс объема опухоли на 90% за 4.5 года
Клинический пример 4
Пациентка, 48 лет. Крупный рецидив акустической шванномы через 6 лет после хирургического удаления. Объем опухоли 12.5 куб см. Через 4 г после СРХГН отмечается уменьшение объема на 57%, до 5.4 куб см
Клинический пример 5
Пациент, 32 года. Рецидив акустической невриномы через 2 года после хирургического удаления. Быстрый регресс объема опухоли (на 88%). Положительный эффект сохраняется на протяжении 10 лет наблюдения
Данные опубликованные в зарубежной литературе еще более убедительны. Нейрохирурги из Питтсбургского университета [3] опубликовали одну из наиболее показательных серий пациентов – 829 больных с вестибулярными шванномами и периодом наблюдения более 10 лет после СРХГН. Уверенный контроль роста опухоли отмечен у 98% больных на протяжении 10 и более лет наблюдения. В 73% случаев опухоль уменьшилась в размерах. Стабилизация размеров отмечалась в 25%. Хирургическое удаление потребовалось только в 0.4% случаев. Хирургическое лечение гидроцефалии (шунтирующая операция) проведена 0.8% больных. Таким образом, наш опыт и данные литературы показывают: радиохирургическое лечение неврином слухового нерва не только не уступает хирургическому в плане контроля роста опухоли, но даже превосходит его
Какие функциональные нарушения возможны после операции по удалению невриномы слухового нерва или после радиохирургии Гамма ножом?
Нарушения слуха. Опыт показывает: что слух остается стабильным (на том же уровне, что и до применения Гамма-ножа) у 77% больных. У 75% больных с функционально сохранным слухом, так же удается сохранить его на прежнем уровне.
Нарушения мимики. Парез лицевого нерва после Гамма-ножа отмечался у 8 (1,6%) больных, в т.ч. у 4 (2%) в группе крупных шванном (Т4 по Сами). В то же время, у 3 больных с парезом лицевых мышц ДО радиохирургии отмечалось быстрое улучшение функции лицевого нерва после облучения.
Тики (подергивания) в лице, различной выраженности, в т.ч. и гемифациальный спазм, после Гамма-ножа отмечались у 17 (3,3%) больных, в т.ч. у 11 (6.1%) в группе крупных шванном (Т4 по Сами). Стоит отметить, что практически у всех пациентов парез лицевого нерва и гемифациальный спазм регрессировали полностью на фоне проведенной медикаментозной терапии. Исключение составили две пациентки с парезом лицевого нерва обратившиеся за квалифицированной помощью довольно поздно (через 1 и 3 месяца), в результате чего функцию нерва удалось восстановить лишь частично.
Нарушения чувствительности на лице. Во-первых, данное осложнение весьма редко, во-вторых, оно весьма успешно поддается медикаментозной терапии, а в-третьих, в большинстве случаев развивающегося снижения чувствительности в определенной зоне лица качество жизни существенно не меняется
Снижение чувствительности на половине лица после радиохирургии Гамма-ножом отмечается у 3,4% пациентов. Стойкий характер только у 2%. Усугубление ранее имевшейся гипестезии отмечается в 2.5%
Невралгия тройничного нерва после СРХГН встречается в 3.7%, развивается в сроки 1-2 года после облучения, имеет временный характер и регрессирует на фоне лекарственной терапии
Сроки возникновения тригеминальной нейропатии в среднем 6,5 месяцев (от 1 до 11 месяцев).
У больных с ухудшением функции тройничного нерва после облучения в 67% опухоли относились к Т4 классу по Sami, 33% к Т3 классу, т.е. заполняли собой мосто-мозжечковую цистерну, в большинстве случаев вызывая локальную компрессию ствола мозга.
Однако, если сравнивать указанные осложнения с хирургией, то статистика явно не в пользу традиционных операций:
В одной из публикаций посвященных сравнению результатов хирургии и радиохирургии на примере небольших (максимальным диаметром 25 мм) вестибулярных шванном, отмечается значительно более частая сохранность функционального слуха и вообще несопоставимые результаты в отношении дисфункции лицевого нерва[4]
В публикации Chung и соавт (2010), посвященной сравнению результатов лечения крупных (более 3 см) вестибулярных шванном, приводятся данные метаанализа наглядно демонстрирующие огромный процент функциональных осложнений после хирургического удаления опухолей. При использовании транслабиринтного доступа утрата слуха – 100%, а при использовании ретросигмовидного доступа сохранить слуховой нерв удалось только в 23.6%. И это в самой крупной серии (1000 пациентов) – проф. Сами из Ганновера, нейрохирурга номер 1 в лечении данных опухолей. Результаты сохранности лицевого нерва также не впечатляют и составляют от 36 до 86%, т.е. не менее чем у 14% больных не удалось сохранить функцию лицевого нерва [5]. Что касается данных отечественных авторов, то они деликатным образом не афишируются.
Табл. 1 Функциональные исходы (сохранность функции лицевого и слухового нервов) микрохирургического удаления неврином слухового нерва в зависимости от хирургического доступа, анализ литературы из статьи Chung WY и соавт (2010)
В следующей таблице представлены данные стереотаксического облучения крупных шванном, в т.ч. на ГН. В сериях применения ГН функцию лицевого нерва удалось сохранить в 100% случаев, а функциональный слух – у 33-100% больных
Табл. 2 Функциональные исходы (сохранность функции лицевого и слухового нервов) стереотаксического облучения неврином слухового нерва, анализ литературы из статьи Chung WY и соавт (2010).
Из другого метаанализа литературы, представленного в монографии Ж. Реджиса и П. Роше «Современное лечение акустических неврином» [6] также видно, что тотальный парез лицевого нерва в хирургических сериях отмечался с частотой от 12.4 до 43.4%. В то же время в серии ГН процент грубых нарушений функции ЛН составил от 1 до 4.8%.
Табл. 3 Частота развития пареза лицевого нерва после микрохирургического удаления невриномы слухового нерва и после лечения Гамма-ножом, анализ литературы, из монографии Régis J. и Roche P.-H. (2008)
Возвращаясь к уже упомянутой статье Питтсбургской группы (829 пациентов и 10 и более лет наблюдения) функция лицевого нерва сохранена в 100% случаев, нормальная функция тройничного нерва более чем в 95%: стабильный уровень слуха в 70%: а функциональный слух более чем в 78% случаев, а улучшение слуха отмечено у 1.5% больных [3]
Таким образом, радиохирургия невриномы Гамма-ножом гораздо более безопасна для функции вовлеченных в патологический процесс черепных нервов, чем хирургическое удаление опухоли
Так ли страшен риск развития радиоиндуцированной опухоли после радиохирургии?
Опухоль считается радиоиндуцированной, если отвечает трем следующим критериям:
В одной из недавних публикаций [7] посвященной анализу результатов лечения вестибулярных шванном Гамма-ножом с периодом наблюдения не менее 10 лет, среди 440 пациентов описан один случай развития радиоиндуцированной опухоли. В связи с этим авторы проанализировали данные опубликованные в литературе. Всего описано 15 подобных случаев в течение 14 лет.
Табл. 4. Радиационно-индуцированные злокачественные опухоли у пациентов с вестибулярными шванномами, после радиохирургии, обзор литературы из статьи Hasegawa T и соавт (2013)
В то же время за период с 1991 по 2011 г. радиохирургия Гамма-ножом проведена почти 64 тысячам больных по всему миру
Диаграмма 1. Количество больных с доброкачественными опухолями, прошедших лечение на Гамма-ноже по всему миру (2011, ELEKTA)
Несложные расчеты показывают, что вероятность развития радиоиндуцированной опухоли после радиохирургии вестибулярной шванномы составляет примерно 0.025%. В то же время, среднестатистическая летальность после хирургического удаления этих опухолей в последние годы составляет в зависимости от клиники, оперирующего хирурга и множества других факторов от 0 до 3% [8]. Таким образом, вероятность летального исхода в ближайшем послеоперационном периоде в среднем примерно в 100 раз превышает риск развития злокачественной опухоли через 3 года и более после применения Гамма-ножа.
В работе американских нейрохирургов, посвященной применению Гамма-ножа у беременных пациенток, указывается, что измеренный в эксперименте и на практике уровень облучения на уровне критических органов, в т.ч. на уровне плода – чрезвычайно низкий. Поэтому при необходимости, возможно применение Гамма-ножа даже у беременных, во II-III триместре беременности [9]
Английские авторы проанализировали данные 5000 пациентов после стереотаксической радиохирургии, общей продолжительностью наблюдения 30000 пациенто-лет, из которых более 1200 больных наблюдались более 10 лет. Так вот в данной материале была выявлена лишь одна вновь возникшая астроцитарная опухоль, при ожидаемой средней вероятности возникновения подобных опухолей в популяции почти 2,5. Этот результат лишний раз демонстрирует, что вероятность развития радиоиндуцированной опухоли после стереотаксической радиохирургии по-меньшей мере не превышает таковой риск у любого из людей, даже близко не подходивших к Гамма-ножу [10]
Правда ли, что оперировать после ранее проведенной радиохирургии гораздо сложнее?
Прежде всего, хочу заметить, что рецидивы после лечения неврином слухового нерва Гамма-ножом действительно случаются. Как я уже отмечал ранее, по нашему опыту и данным зарубежной литературы вероятность неудачи радиохирургического лечения неврином слухового нерва оценивается примерно в 2-5%, что совершенно сопоставимо с зарубежными данными о 5-7% рецидивов после хирургического удаления (отечественные данные за последние 10 лет отсутствуют). Ни в одном случае в нашей практике не отмечалось признаков злокачественности шванном по данным биопсии. Во всех случаях это были абсолютно доброкачественные опухоли. Вероятно, причиной неудачи радиохирургии является наличие повышенной резистентности небольшого количества опухолей в популяции к ионизирующему излучению.
В доступной зарубежной литературе за период с 1995 г. встретилось 6 публикаций [11-16], в которых обсуждался вопрос о локальных постлучевых изменениях после радиохирургии неврином слухового нерва Гамма-ножом. Суммарно, среди 54 проанализированных пациентов в 2\3 случаев отмечено наличие локального спаечного процесса, который вызывал определенные сложности при хирургических манипуляциях. Однако есть один вопрос, на который ни в одной статье нет ответа. Нет на него ответа и у практикующих нейрохирургов. Вопрос простой: а существует ли вообще принципиальная разница между спайками, образующимися после хирургического вмешательства и после радиохирургии? В чем разница между сложностью операции после облучения и повторной операции после операции? Судя по дружному молчанию – особой разницы не существует. Стоит задуматься: разве возникновение спаек после хирургической операции, и связанные с этим сложности повторных вмешательств в случаях рецидивов опухоли, означают, что опухоли не надо оперировать?
Возвращаясь к вопросу о постлучевых изменениях следует помнить, что увеличение шванномы после облучения в ближайшие 1-2 года в подавляющем числе случаев является обратимым процессом и ни в коем случае не является убедительным критерием продолженного роста опухоли.
Крайне редко возникающие в этот период показания к удалению опухоли могут быть обусловлены лишь отчетливым нарастанием неврологических симптомов: мозжечковой атаксии и внутричерепной гипертензии. При этом хирургическое вмешательство должно преследовать цель лишь уменьшения объема опухоли, а не радикального удаления, которое может привести к грубым стойким неврологическим нарушениям [17]
Возможен ли отек ствола мозга после Гамма-ножа?
За более чем 10 лет работы с ГН неоднократно приходилось слышать о т.н. «отеке ствола», который якобы обязательно возникает вследствие радиохирургии и о той опасности, что таится в этом осложнении. Слышал от врачей, слышал от пациентов, которые слышали от врачей. А видел - только один раз. У этой пациентки отек ствола появился через 5 месяцев после облучения, на фоне временного увеличения размеров опухоли. Даже локальных симптомов при этом не возникло. И прошел он самостоятельно, через некоторое время, без какой-либо лекарственной поддержки. Наш опыт показывает: применение дозы 12-13 Гр по краю опухоли и "правильное" планирование облучения имеет высокую эффективность в отношении опухоли и безопасно для ствола мозга. Справедливости ради, надо признать, что на заре развития радиохирургии, когда для лечения неврином слухового нерва применялись гораздо большие дозы облучения (от 20 до 100 Гр) и побочные эффекты были изучены еще недостаточно, действительно были описаны случаи развития отека ствола мозга, но та эпоха закончилась в 90-х годах XX века.
Правда ли, что радиохирургия приводит к развитию гидроцефалии?
Гидроцефалия при ВШ может иметь неокклюзионный характер, т.е. вызывается не вследствие сдавления большой опухолью ликворопроводящих путей, а нарушением соотношения между процессами выработки ликвора сосудистыми сплетениями мозга и его обратного всасывания в подоболочечном пространстве. В нашей практике и по данным литературы частота встречаемости гидроцефалии до облучения ВШ составляет от 4 до 40%, в то время как развитие гидроцефалии после радиохирургии составляет около 2%. Обусловлено это повышением содержания белка в ликворе при ВШ, причем это никак не зависит от размеров опухоли. Этот феномен либо есть, либо его нет [18]. При прогрессирующем развитии гидроцефалии сначала проводят лекарственную терапию, а если не помогает - возможно проведение несложной шунтирующей операции в любом нейрохирургическом отделении
Правда ли, что повторная радиохирургия имеет высокий риск осложнений?
Еще один миф – повторная радиохирургия имеет высокий риск осложнений. Однако в реальности, и степень утраты слуха (по шкале Gardner&Robertson), и тем более нарушения мимики (по шкале House&Brekmann) в действительности развиваются после повторной радиохирургии невриномы слухового нерва Гамма-ножом крайне редко [19]. И, напротив, повторное хирургическое удаление опухоли чаще сопровождается с усилением нарушения функции лицевого нерва.
Табл. 5 Неврологические результаты повторной радиохирургии Гамма-ножом, из статьи Yomo и соавт (2009)
GKS - радиохирургия Гамма-ножом, G&R - степень утраты слуха по шкале Гарднера-Робертсона, H&B - степень дисфункции лицевого нерва по шкале Хаус-Брэкманна
Правда ли, что радиохирургия проводится только пожилым людям и не показана молодым пациентам?
Нет никаких оснований отказывать молодым пациентам в проведении радиохирургии, т.к. результаты их лечения ничем не отличаются от результатов у пожилых больных. Более того, учитывая быстрое и максимально полное возвращение трудоспособных пациентов к активной жизни, радиохирургия имеет явное преимущество перед хирургическим лечением [20].
Эффективна ли радиохирургия в отношении кистозных шванном?
За 10 лет работы неоднократно приходилось слышать о том, что кистозные шванномы необходимо удалять, т.к. они якобы плохо поддаются радиохирургии. На практике - не было ни одного случая неудачи лечения кистозных видов шванном.
Клинический пример 9. Крупная (объем 13 куб см) кистозная вестибулярная шваннома). После стадии предсказуемых постлучевых изменений в виде увеличения опухоли (через 6 месяцев), опухоль уменьшилась почти в два раза через 1 год после Гамма-ножа
Влияют ли мобильные телефоны на развитие неврином слухового нерва?
Действительно, быстрое распространение использования мобильных телефонов вызвало обеспокоенность по поводу возможных рисков для здоровья вследствие наличия радиочастотных электромагнитных полей от этих устройств. В связи с этим в 13 странах по общему протоколу было проведено исследование 1105 пациентов с недавно диагностированной акустической невриномой (вестибулярной шванномой) и 2145 контрольных пациентов.
В результате исследования не было выявлено никакого увеличения риска развития акустических неврином при постоянном использовании мобильных телефонов или для пользователей, которые начали регулярное их использование 10 лет и более до контрольной даты. Исследователи сделали предположение, что поскольку акустическая невринома является обычно медленно растущей опухолью, интервал между широким распространением мобильных телефонов и возникновением опухолей, возможно, был еще слишком коротким, чтобы наблюдать эффект, если он все-таки есть [21].
Regis J. с соавторами (2002) в исследовании больных с вестибулярными шванномами использовали объективные данные и ответы пациентов при анкетировании для сравнения результатов радиохирургии (97 пролеченных подряд пациентов) и микрохирургии (110 пациентов, отвечающих критериям отбора). Авторы сделали вывод, что стереотаксическая радиохирургия была более эффективной и менее дорогой стратегией ведения пациентов с односторонними вестибулярными шванномами до 3 см в диаметре и признавалась ими методом первичного выбора в тактике лечения этих опухолей [22].
Табл. 6 Функциональные исходы, реабилитация и социальная адаптация пациентов с ВШ после хирургического лечения и радиохирургии (на основе анкетирования 207 пациентов, по Regis J. с соавт. (2002)
Berkowitz O и соавторы (2017) подробно изучив качество жизни 353 больных с вестибулярными шванномами в среднем через 5 лет после Гамма-ножа, среди прочих фактов отметили, что 91,1% пациентов были удовлетворены функциональным результатом и уровнем своей повседневной активности, а 96,8% были готовы рекомендовать данный вид лечения своим родным и друзьям, в случае диагностирования у них такой опухоли [23]
ВЫВОДЫ:
При отсутствии выраженных неврологических симптомов воздействия на ствол мозга СРХГН является высоко эффективным методом лечения ВШ, в т.ч. значительного объема (стадия Т4 по Samii)
Нарушение функции нервов мосто-мозжечковой группы при СРХГН ВШ встречается значительно реже, чем при микрохирургическом удалении
Вероятность развития радиоиндуцированных опухолей после СРХГН ВШ чрезвычайно мала и составляет не более 0.03%
Продолженный рост вестибулярных шванном после СРХГН встречается в 2-5% случаев. Повторное проведение СРХГН с применением аналогичных доз облучения по краю опухоли обеспечивает высокий уровень контроля опухолевого роста. Необходимость хирургического удаления ВШ после СРХГН возникает лишь в 1-3% случаев
