Невриномы слухового нерва (Вестибулярные или акустические шванномы)

Невриномы слухового нерва – доброкачественные опухоли, которые только в 10% случаев образуются из слуховой порции VIII пары черепно-мозговых нервов, а в 90% – начинают свое развитие из шванновской оболочки вестибулярной порции. Поэтому в специализированных англоязычных изданиях они определяются и как акустические, и как вестибулярные шванномы. Симптоматические проявления не имеют различий, поэтому используются оба эти термина. В русскоязычной медицинской литературе применяется термин невриномы слухового нерва.

Тактика ведения больных с вестибулярными и акустическими шванномами подразделяется на три типа:

  1. динамическое наблюдение;
  2. стереотаксическая радиохирургия;
  3. оперативное удаление.

В случае обнаружения небольших неврином, при отсутствии клинических проявлений, либо при отказе пациентов от лечения, возможно динамическое наблюдение (в иностранной литературе – тактика wait&scan или wait&see, либо же консервативная терапия) – систематическое прохождение пациентами контрольных МРТ с целью отслеживания динамики развития опухоли, а также сопутствующих процессов в мозге (к примеру, гидроцефалии). В процессе наблюдения чаще всего происходит постепенное снижение остроты слуха по причине роста опухоли, в связи с чем вероятность радиохирургического и оперативного вмешательства только увеличивается. При выявлении признаков роста новообразований показана стереотаксическая радиохирургия или хирургическое удаление.

Важно! Консервативное лечение, заключающееся в динамическом наблюдении за опухолью, не должно быть самоцелью. Однажды появившись, большинство новообразований будут медленно или быстро, но расти. В связи с этим, отказ от радиохирургического и традиционного оперативного лечения должен аргументироваться, и пациенты должны быть в полной мере осведомлены о возможных последствиях дальнейшего прогрессирования болезни.

В медицинском сообществе еще сильны предрассудки относительно стереотаксической радиохирургии Гамма-ножом. До сих пор можно встретить ссылки на позицию Национального института здоровья США от 1991 г, т.е. более 25 лет назад) о том, что для подавляющего большинства пациентов лечением первой линии является операция, а облучение показана только тем, кто отказался от хирургического удаления или имеет к нему противопоказания.

Разберем так ли это на самом деле?

Какой метод лечения обеспечивает лучший результат, т.е. меньшее количество рецидивов?

По многочисленным публикациям, посвященным хирургическому лечению, уровень рецидивов колеблется на уровне от 3 до 12%, составляя в среднем 5-7% на протяжении наблюдения до 5 лет. Однако, практически нет исследований, посвященных отдаленным (> 10 лет) результатам хирургического лечения

Что касается эффективности радиохирургии, разберем по порядку:

через 6-18 месяцев после воздействия Гамма-ножом, на контрольных томограммах обнаруживаются признаки постлучевого патоморфоза (т.е. изменения, наступившие в результате облучения). Внутри новообразования, там, где была сконцентрирована максимальная доза облучения, возникает участок, в котором не накапливается контраст, а вокруг него сохраняется кольцевидная область накопления контрастного вещества. Эта центральная зона представляет из себя зону распада ткани – некроз. Зона по периферии, где доза облучения была меньше, представляет из себя живую, но неактивную и неспособную к росту ткань опухоли. В этот отрезок времени опухоли могут увеличиваться в объеме за счет отека, сопровождающего некротический процесс. Это – нормальная, ожидаемая, а главное – обратимая реакция, не имеющая ничего общего с истинным ростом опухоли. Данный феномен – широко освещен в научной литературе, а в радиохирургической практике он встречается почти исключительно только при облучении шванном, как вестибулярных, так и невестибулярных. В 90% случаев отек регрессирует в течение 12-18 месяцев и опухоль возвращается к исходным размерам, после чего примерно в 60-80% случаев продолжается дальнейшее уменьшение размеров новообразования, в остальных случаях – стабилизация. Истинные рецидивы опухолей, по разным данным, встречаются примерно в 2-3% случаев. Примерно в 10% случаев, постлучевой отек может сохраняться и дольше, но темп увеличения опухоли при этом последовательно уменьшается.

Что касается отдаленных результатов облучения вестибулярных шванном, то существует целый ряд исследований, включающих наблюдение за сотнями пациентов на протяжении 8-10 лет и более после радиохирургии. Например, нейрохирургами Питтсбургского университета была представлена серия больных, состоявшая из 829 пациентов с вестибулярными шванномами. Убедительный контроль роста опухолей был отмечен более чем у 98% пациентов на протяжении 10 лет после Гамма-ножа. Примерно у 25% больных отмечена стабилизация размеров шванном, а у 73% человек опухоли существенно уменьшились в размерах. Таким образом, стереотаксическая радиохирургия не просто не уступает оперативному лечению с точки зрения контроля роста опухолей, но даже превосходит его

При каком виде лечения чаще встречаются нарушения функции черепно-мозговых нервов?

В мосто-мозжечковом углу, там где развиваются невриномы слухового нерва, расположено 4 черепных нерва, три из которых (VII – лицевой, отвечающий за мимику, VIII – вестибуло-кохлеарный, отвечающий за слух и вестибулярную функцию, XIII – промежуточный, обеспечивающий иннервацию слюнных и слезных желез) в норме идут почти параллельным курсом от ствола мозга по направлению к уху. Тройничный нерв (V), из всех нервов мосто-мозжечковой группы – самый мощный, имеет ход в передне-заднем направлении. Основное отличие в возникновении нейропатий после радиохирургии и после хирургии заключается в том, что в первом случае нерв остается анатомически сохранным как на макро-, так и на микроструктурном уровне, а дисфункция возникает за счет нарушения микроциркуляции крови на фоне постлучевых изменений. Такая степень повреждения является самой легкой. Вероятность дисфункции тройничного нерва, в виде преходящих нарушений чувствительности на лице – 2-3%. Дисфункция лицевого нерва, возникает значительно реже и колеблется в интервале 0-1%, при этом она легкая и обратима в подавляющем большинстве случаев. Дальнейшее снижение или утрата слуха в 20-25% случаев. Слезотечение из глаза, связанное с дисфункцией промежуточного нерва, встречаются примерно у 1.5% больных.

В случае хирургического лечения, происходит более грубое повреждение нервов, в первую очередь лицевого, слухового и промежуточного за счет их многократных растяжений или перерастяжений в момент хирургических манипуляций с опухолью. Это приводит к разрыву как отдельных волокон, так и целых пучков, с образованием внутриствольных кровоизлияний, отека и вторичных ишемических нарушений, а в крайней, самой тяжелой степени – к полному анатомическому перерыву нерва. Соответственно, двигательная дисфункция лицевого нерва отмечается в 15-25%, полная утрата слуха в 70-80%, слезотечение из глаза, примерно в 15%. Такая статистика достоверно превышает аналогичные риски после радиохирурии. Тройничный нерв, как имеющий наиболее мощное строение и другой ход, страдает, примерно в 2-3% случаев. Таким образом, функциональные исходы после радиохирургического лечения достоверно лучше, чем после хирургического удаления опухоли.

Правда ли, что после использования радиохирургического метода возрастает риск радиоиндуционных опухолей, которые в большинстве случаев имеют негативный прогноз течения?

Опухолевые образования могут считаться радиоиндуцированными только при соответствии трем следующим критериям:

  1. Облучение было проведено не менее 3 лет назад
  2. Опухоль развилась внутри или по границе зоны облучения
  3. Опухоль отличается по своей гистологической структуре от первоначальной

В медицинской литературе за период до 2013 г. было описано 15 случаев возникновения радиоиндуцированных опухолей после радиохирургии неврином слухового нерва Гамма-ножом. Следует отметить, что до 2011 г. более 64 тысяч пациентов с невриномами слухового нерва по всему миру перенесли облучение Гамма-ножом. Следовательно, возникновение радиоиндуцированных опухолей после радиохирургии вестибулярных шванном отмечено менее, чем в 0.025%.

В исследовании, проведенном в Великобритании на основе анализа национального канцеррегистра, были проанализированы данные более 5000 больных, прошедших стереотаксическую радиохирургию с общей длительностью контрольного наблюдения 30000 человек-лет, из которых около 1200 наблюдались в течение 10 и более лет. За время наблюдения данной группы была обнаружена только одна вновь появившаяся астроцитарная опухоль. При этом для данной популяции ожидалась вероятность развития подобных новообразований почти 2.5 опухоли. Из этого следует, что риск возникновения радиоиндуцированных опухолей после прохождения радиохирургии не превышает таковых рисков для большинства людей, не получавших такого лечения. Для сравнения, следует отметить, что частота летального исхода после оперативного лечения слуховых неврином варьирует в пределах от 0 до 3% и зависит от множества различных факторов, например, опыта нейрохирурга и анестезиолога, тяжести сопутствующих заболеваний, размеров опухоли и декомпенсации состояния больного перед операцией. Помимо этого, в хирургической практике встречается целый ряд других серьезных осложнений, которые могут привести к тяжелой инвалидизации пациентов, например, кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, нарушения кровообращения в стволе мозга, раневая ликворея и менингит.

Таким образом, риск развития рандиоиндуцированных опухолей после радиохирургии имеется, но он ничтожно мал и значительно меньше, чем актуальный уровень летальности после хирургии вестибулярных шванном

Возможно ли проведение радиохирургии на фоне беременности?

Да, это возможно. Измеренная на практике и в эксперименте степень облучения беременных пациенток на уровне критических органов, очень низкая. Тем не менее, это должно быть обосновано гораздо тщательнее, только при возникновении острой необходимости, и только во 2 и 3 триместре беременности. В первом триместре, когда происходит формирование эмбриона и закладка внутренних органов плода, следует максимально воздержаться не только от проведения радиохирургии, но и даже КТ, МРТ и других диагностических процедур.

Правда ли, что проведение радиохирургии затрудняет в последующем хирургическое удаление опухоли?

Как уже ранее было отмечено, вероятность неудачи радиохирургии колеблется на уровне 2-3%, что сопоставимо с 5-7% рецидивов после оперативного вмешательства. Сам факт возможного появления рубцово-спаечного процесса вокруг опухоли – не является чем-то странным, т.к. обычный исход воспалительной реакции любой природы – травматической, инфекционной, хирургической, постлучевой и т.п.

В иностранной литературе имеются публикации, в которых рассматривался вопрос о возможности возникновения локальных постлучевых изменений, которые могли вызвать определенные трудности при оперативном вмешательстве у пациентов, ранее проходивших радиохирургическое лечение неврином слухового нерва. Локальные спаечные изменения выявлены в 2/3 случаев. При этом следует отметить, что рубцово-спаечный процесс после ранее перенесенной хирургической операции - обычное дело, но это не является противопоказанием к повторному вмешательству и поводом для дискуссии

Так же важно принять во внимание, что увеличение размеров шванномы в течение 1-2 лет после использования Гамма-ножа является обратимым процессом, который никак нельзя считать признаком прогрессирования болезни, соответственно, поэтому в подавляющем большинстве случаев нет необходимости оперировать таких пациентов. Очень редкие в этот промежуток времени показания к оперативному вмешательству могут быть обусловлены только усилением выраженности неврологических признаков: внутричерепной гипертензии, мозжечковой атаксии и т.п. Операция в таком случае должна производиться лишь с целью частичного уменьшения объема шванномы, а не ее тотального удаления, т.к. это чревато возникновением стойких неврологических нарушений.

Правда ли, что Гамма-нож провоцирует развитие гидроцефалии?

Согласно опубликованным данным, частота развития гидроцефалии до радиохирургии колеблется в пределах от 4 до 40%. А риск развития после Гамма-ножа не превышает 2%. Гидроцефалия при вестибулярных шванномах имеет или окклюзионный характер, т.е. за счет давления опухолью, и тогда радиохирургия не показана – опухоль следует удалять хирургически, или неокклюзионный характер, т.е. за счет нарушения соотношения между выработкой ликвора в желудочках мозга и его всасыванием в подоболочечном пространстве, за счет повышенного содержания белка. В этом случае, более безопасным для пациента является радиохирургия опухоли и установка вентрикуло-перитонеального шунта для устранения гидроцефалии.

Правда ли, что после радиохирургии возникает отек ствола мозга?

Да, такие случаи были описаны в литературе на заре развития радиохирургии, когда для лечения использовались очень высокие дозы облучения. В настоящее время, применение доз в диапазоне 11-13 Гр по краю опухоли, полностью исключает риск данного осложнения.

Правда ли, что радиохирургия показана только пожилым пациентам, а молодым однозначно лучше оперироваться?

Реальных оснований для отказа молодым пациентам в радиохирургическом лечении нет, потому что эффективность и безопасность лечения ничем не отличается от результатов для пациентов преклонного возраста. Кроме того, период реабилитации после радиохирургии значительно короче, чем после операции, что гарантирует восстановление работоспособности пациентов в короткий срок.

Правда ли, что невриномы слухового нерва возникают по причине использования мобильных телефонов?

На сегодняшний день нет ни одного исследования, которое достоверно подтвердило бы этот тезис. Необходимо понимать, что в основе возникновения любых опухолей, в т.ч. неврином слухового нерва, лежат генетические «поломки», в большинстве случаев приобретенные в течение жизни. И причиной подобных поломок может стать все, что угодно – от аномальной солнечной активности и плохой экологии до повседневного слишком частого использования микроволновых печей, мобильных телефонов, ТВ, компьютеров и прочее.

Как быстро пациент восстанавливается после радиохирургии невриномы слухового нерва? Фактически сразу после окончания лечения все пациенты могут вернуться к своим повседневным обязанностям, а через 2-3 дня и к выполнению своих профессиональных функций. Не требуется никакой специфической реабилитации. Некоторым пациентам, после завершения радиохирургии, врач может назначить короткий курс лекарственной терапии. Следует отметить, что радиохирургия – серьезный метод лечения и не является панацеей от всех болезней. Тем не менее, при изучении качества жизни пациентов с вестибулярными невриномами через 5 лет после применения Гамма-ножа более 91.1% больных были удовлетворены результатами лечения и степенью активности в повседневной жизни, при этом около 96.8% пациентов могли бы посоветовать такой метод терапии неврином слухового нерва своим друзьям и близким.

ВЫВОДЫ:

СРХГН является высокоэффективным способом лечения вестибулярных шванном с вероятностью неудачи всего 2-3%

Вероятность нарушения функций нервов мосто-мозжечковой группы при СРХГН гораздо ниже, чем при проведении микрохирургического удаления

Риск возникновения радиоиндуцированных опухолей после СРХГН ничтожно мал и значительно меньше, чем риск послеоперационной летальности

Динамика типичных изменений невриномы слухового нерва после облучения - на момент СРХГН, через 6-24 мес, через 2 года

Пациентка, 47 лет. интра-экстраканальная невринома слухового нерва. Уменьшение объема опухоли на 96% уже через 1 год после облучения

Пациент, 45 лет. Небольшая (Т3а по Сами) невринома слухового нерва. Регресс объема опухоли на 90% за 4.5 года

Запишитесь на бесплатную консультацию

Наши консультанты ответят на все вопросы, а опытные онкологи определят необходиость лечения гамма-ножом.

Бесплатная консультация

+ 7 (495) 988-47-67
(круглосуточно, бесплатно по России)