Вторичные (метастатические) опухоли головного мозга встречаются в 5-10 чаще, чем первичные новообразования [1]. В США ежегодно регистрируется до 170 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга [2;3]. По данным аутопсии от 24 до 45% всех больных раком, имеют интракраниальные метастазы [2;4;5]. Развитие метастазов, вызывая физические и психические нарушения, приводит к быстрой инвалидизации больных. Симптоматические (т.е. протекающие с неврологическими симптомами) метастазы в головной мозг (МГМ) встречаются у 8-10% онкологических больных. Частота регистрации МГМ, вероятно, будет возрастать, поскольку общая выживаемость онкологических пациентов увеличивается в связи с совершенствованием лекарственного лечения [6-8].
b применяется в случаях невозможности радикального удаления опухоли, при развитии рецидивов опухоли, в т.ч. гормонально-активных аденом, при неэффективности или невозможности проведения консервативного лечения.
Основные варианты локализации первичных опухолей, метастазирующих в головной мозг: рак легкого, рак молочной железы, рак толстого кишечника, рак почки, меланома кожи. По данным Shaw E,, 1993, каждый третий больной раком легкого или молочный железы, а при меланомах – 3 из 4 пациентов страдают от метастатического поражения мозга [10]. Метастазирование раковых опухолей в головной мозг происходит преимущественно гематогенным путем из первичных опухолей или метастазов в других органах и тканях. Этот процесс коррелирует с объемом локального кровотока: до 80-85% метастазов возникают в больших полушариях мозга, от 10 до 15 % - в мозжечке и 3-5% - в стволе мозга [4;11]. Макроскопически, как правило, метастазы четко отграничены от мозгового вещества и имеют округлую форму. При гистоморфологическом исследовании метастазы также обычно хорошо отграничены от вещества мозга. Преимущественно «механическое» воздействие метастазов на мозговую ткань (в отличие от диффузного роста глиобластом) отмечает Корниенко В.Н. (2006), на основании сравнения данных диффузионно-взвешенной МРТ [12]. Siomin V. и соавт. (2005) отмечают возможную инфильтрацию прилежащей ткани, особенно в случае мелкоклеточного рака легкого и меланомы, или микроскопические отсевы раковых клеток, которые не могут быть выявлены [5]. Наличие кистозного компонента может быть обусловлено некрозом, скоплением измененного кератина (сквамозноклеточные раки) или повышенной секрецией слизи (аденокарциномы). К кровоизлияниям более всего склонны метастазы меланомы и хориокарциномы, несколько реже - почечноклеточного рака и бронхогенных карцином, но т.к. бронхогенные метастазы встречаются значительно чаще, то они являются ведущей причиной развития геморрагий [11].
Течение заболевания у пациентов с МГМ носит, в большинстве случаев, агрессивный характер. Почти у 80% пациентов имеются множественные (>3 очагов) МГМ на момент постановки диагноза, и, примерно, 10-15% метастатических очагов находятся в глубинных отделах головного мозга. У этих пациентов часто имеются клинические проявления неврологической и когнитивной дисфункции, поэтому улучшение функционального статуса и качества жизни таких больных, так же важно, как и увеличение общей выживаемости (ОВ). Прогноз у пациентов с МГМ остаётся плохим: медиана ОВ не превышает одного месяца без лечения [13;14].
Общепризнанным стандартом диагностики метастазов в головном мозге является магнитного-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением. Другие методики (компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография) играют значительно меньшую, как правило, вспомогательную роль
Информативность различных режимов сканирования МРТ в диагностике внутримозговых метастазов:
Рис.1 МРТ без контрастного усиления. Картина внешне не измененного мозга
Рис. 2 МРТ с контрастным усилением. Картина тотального метастатического поражения
Симптоматическое лечение. В большинстве случаев злокачественные, в т.ч. метастатические, опухоли сопровождаются ранним развитием перифокального отека. Отек усиливает объемное воздействие опухоли на мозговую ткань, приводя к ее сдавлению, очаговому нарушению функций мозга и повышению внутричерепного давления. Симптоматическое лечение метастазов в головном мозге осуществляется с помощью стероидных гормонов (Дексаметазон), которые способствуют стабилизации и уменьшению перифокального отека, что приводит к уменьшению или даже временному исчезновению симптомов, улучшая качество жизни больных. Однако, необходимо учитывать, что стероидные гормоны не влияют на рост опухоли, а, следовательно, их эффект временный и будет уменьшаться по мере продолжения роста патологического очага. Стероидные гормоны назначаются только лечащим врачом. Коррекция дозировки должна происходить по согласованию с ним. При этом следует соблюдать несколько простых, но важных правил:
Химиотерапия в этой группе пациентов имеет недостаточную эффективность из-за ограниченного проникновения большинства лекарственных препаратов через гематоэнцефалический барьер. Однако, как отмечает Peereboom D.M (2005) химиотерапия, безусловно, остается одним из основных видов лечения первичного очага и экстракраниальных метастазов большинства видов экстракраниальных злокачественных опухолей [15]. Таким образом, химиотерапия играет важную роль в профилактике появления новых метастазов в головном мозге.
В последние годы появилось и получило бурное развитие особое направление лекарственной терапии – таргетная (target – мишень), воздействие которой, в отличие от химиотерапии, определяется не токсическим влиянием на патологические клетки, а нарушением определенных метаболических процессов в опухоли, инактивацией специфических ферментативных реакций, подавлением роста опухолевых сосудов и т.д. Данное направление в онкологии в настоящее время занимает все большее место, в т.ч. и в лечении внутримозговых опухолей.
Хирургическое лечение до сих пор остается одним из основных методов лечения пациентов с МГМ [16;17]. Хирургическое лечение, как правило, быстро снижает клинические проявления масс-эффекта и обеспечивает возможность проведения гистологического и иммуногистохимического исследования опухоли [16;18]. Однако оперативное лечение метастазов в головном мозге не всегда возможно, особенно у пациентов с плохим функциональным статусом (ИК ≤70), с множественным метастатическим поражением головного мозга или в случае расположения метастазов в функциональных зонах мозга [19;20]. Рецидивы метастазов в месте операции встречаются от 10% до 50% случаев [21;22].
Облучение всего головного мозга (ОВГМ) назначается в самостоятельном варианте лечения, или как адъювантное лечение после хирургического или радиохирургического лечения. Проведение ОВГМ обеспечивает контроль как видимых МГМ, так и микрометастазов [23;24]. Последнее обстоятельство играет, по мнению некоторых специалистов, еще и «профилактическую» роль, хотя подобный подход обоснован, по-видимому, только при мелкоклеточном раке легкого [4;25]. ОВГМ проводится чаще всего в суммарной очаговой дозе 20 Гр за 5 фракций, 30 Гр за 10 или 15 фракций и 40 Гр за 15 или 20 фракций [5]. В среднем, выживаемость пациентов после проведения ОВГМ в самостоятельном варианте составляет около четырёх месяцев и 6-9 месяцев в случае проведения комбинированного лечения (хирургическая резекция и ОВГМ) [13;26-28].
Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) обеспечивает за одну лечебную сессию селективное облучение небольших по объему внутричерепных патологических очагов с минимизацией облучения окружающих нормальных тканей мозга [29-31]. СРХ становится методом выбора для лечения одиночных и множественных МГМ из-за хорошего локального контроля опухоли и низкого процента осложнений [30;32]. Радиохирургия с применением Гамма-ножа является хорошо отработанным и широко доступным в развитых странах методом лечения внутримозговых метастазов. Получившая развитие и в нашей стране, данная методика позволяет оказывать высокотехнологичную и эффективную помощь онкологическим больным, способствуя как увеличению продолжительности их жизни, так и сохраняя ее качество.
Табл. 1 Основные морфологические изменения в метастазах после проведения СРХ [33]
РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ МЕТАСТАЗОВ
НА АППАРАТЕ ГАММА-НОЖ (СРХГН)
Рис. 3 Метастаз немелкоклеточного рака легкого в продолговатом мозге. До СРХГН и через 1 месяц после СРХГН
Рис. 4 Метастазы немелкоклеточного рака легкого в головной мозг до СРХГН и через 1 год после СРХГН
Рис. 5 Метастазы немелкоклеточного рака легкого в головной мозг до СРХГН и через 1 год после СРХГН
Рис. 6 Солитарный метастаз почечно-клеточного рака в хиазмально-селлярной области до СРХГН и через 9 месяц после СРХГН
Данный пример наглядно демонстрирует возможность безопасного и высокоэффективного применения СРХГН вблизи функционально важных интракраниальных структур (в данном случае – зрительных нервов, хиазмы и зрительных трактов), с быстрым и очевидным клиническим улучшением. При этом падение дозы от 18 Гр (по краю опухоли) до 8 Гр (безопасной для зрительных нервов) между опухолью и зрительными путями, происходит на расстоянии менее 3 мм.
Данный пример наглядно демонстрирует возможность безопасного и высокоэффективного применения СРХГН вблизи функционально важных интракраниальных структур (в данном случае – зрительных нервов, хиазмы и зрительных трактов), с быстрым и очевидным клиническим улучшением. При этом падение дозы от 18 Гр (по краю опухоли) до 8 Гр (безопасной для зрительных нервов) между опухолью и зрительными путями, происходит на расстоянии менее 3 мм.
Можно ли лечить Гамма-ножом метастазы размером более 3 см?
Да, можно. Для этого применяется т.н. стажированная (этапная) радиохирургия.
Основным ограничением в лечении метастазов Гамма-ножом является размер опухоли. Для получения убедительного эффекта желательно использовать дозы в диапазоне 18-24 Гр, но не менее 15 Гр по краю опухоли. При облучении опухоли размером до 3 см, дозой более 15 Гр по краю опухоли, с одной стороны - снижается эффективность, а с другой - уже многократно возрастает риск развития локального лучевого некроза.
Стажированная радиохирургия (stage - этап) позволяет проводить облучение крупных метастазов 3-4 см за 2-3 сеанса облучения с интервалом в 2-4 недели. На первом этапе, крупная опухоль облучается дозой более низкой, чем применяются обычно: 10-12 Гр по краю опухоли. Такое воздействие в большинстве случаев приводит к кратковременному уменьшению объема опухоли в срок 2-4 недели после облучения. Однако, эффект от данного воздействия будет нестойким и в последующем начнется рецидивный рост. Для того, чтобы избежать этого - проводится второй (реже - третий) сеанс радиохирургии, в течение которого можно подвести к уменьшившейся опухоли бОльшую дозу облучения, чем на первом этапе. Такое этапное воздействие позволяет более эффективно и безопасно облучать крупные опухоли и является своего рода аналогом гипофракционированного (до 5 сеансов) облучения на линейных ускорителях.
Когда оправдано проведение стажированной радиохирургии? В первую очередь, при наличии крупных метастазов расположенных в функционально важных и глубинно расположенных зонах головного мозга, т.е. там, где хирургическое удаление крайне рискованно или невозможно. Так же возможно проведение стажированной радиохирургии при наличии общих противопоказаний к хирургическому удалению опухоли, например, при сопутствующих тяжелых заболеваниях (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и др), либо при одновременном метастатическом поражении других органов.
Рис.7 Результат стажированной радиохирургии крупного (4 см) метастаза почечно-клеточного рака.
Слева: опухоль в глубинных отделах левой височной доли с ростом в височный рог левого бокового желудочка, с начальной компрессией левой ножки мозга. Справа: через 8 месяцев после второго сеанса облучения. Полный регресс метастаза. Видны крупные магистральные артерии, ранее вовлеченные в опухоль.
Возможно ли проведение облучения всего головного мозга после применения Гамма-ножа?
Да, возможно. Хотя среди большинства традиционных радиологов, не знакомых с радиохирургией, бытует мнение, что даже однократное ее проведение радиохирургии навсегда исключает возможность дальнейшего применения облучения всего мозга. На самом деле это не так. Сочетание обоих методов не только возможно, но в некоторых случаях и оправдано. Практика совместного применения хорошо зарекомендовала себя как в виде методики стереотаксического радиохирургического буста с последующим общим облучением головы (например, при множественных крупных внутримозговых или их сочетании с метастатическим поражением оболочек), так и на разных этапах лечения, когда у пациентов сначала выявляются одиночные или в ограниченном количестве метастазы, которые облучают радиохирургически, в т.ч. повторными сеансами радиохирургии, но в какой-то момент (например, при одномоментном появлении большого количества новых метастазов) оправдано проведение тотального облучения.
Стоит отметить, что т.н. "профилактический" эффект общего облучения мозга не имеет особенного смысла, т.к. любые опухолевые клетки (метастазы), попавшие в головной мозг с током крови после окончания курса такой радиотерапии так же дадут активный рост, если не проводить лекарственную терапию (таргетную, химию- или иммунотерапию)
Рис. 8 Сочетанное применение стереотаксического радиохирургического буста и облучения всего мозга (с интервалом в 7 дней) при наличии крупных, тесно расположенных метастазов в полушариях мозжечка.
Слева: на момент радиохирургии. Справа: через 3 месяца после окончания курса лечения
