Менингиомы – преимущественно доброкачественные новообразования, составляющие примерно 20% всех первичных опухолей головного мозга у мужчин и до 38% у женщин. Пик встречаемости наблюдается в возрасте 55-64 года.
Обычно, менингиомы представляют из себя медленно растущие, хорошо отграниченные опухоли, округлой формы. Исходной точкой роста являются мезодермальные клетки паутинной оболочки мозга, расположенные на верхушке т.н. пахионовых грануляций, поэтому наиболее часто менингиомы располагаются на конвекситальной и базальной поверхности мозга, в межполушарной щели, по намету мозжечка. Однако, встречаются и внутрижелудочковые и, даже, внутримозговые варианты менингиом, исходным источником роста которых являются периваскулярные арахноидальные клетки.
Решающее значение для начального развития менингиомы имеет потеря генетического материала от длинного плеча хромосомы 22
Наиболее распространенной является классификация Всемирной организации здравоохранения от 2010 г, разделяющая менингиомы на три основные группы: доброкачественные, атипические и злокачественные (анапластические), по числу митозов как основному отличию между атипическими и анапластическими формами.
До 60-70% менингиом развиваются вдоль фалькса (включая парасагитальные), по клиновидной кости (бугорок, площадка, наклоненные отростки, большие и малые крылья), над конвекситальной поверхностью больших полушарий. К другим локализациям относятся задняя поверхность пирамидки височной кости, Блюменбахов скат, намет мозжечка и прочие. Следует отметить, что по мере своего роста менингиомы могут вовлекать сразу нескольких соседних анатомических регионов, например, в сфенопетрокливальной области: крыло основной кости и кавернозный синус (средняя черепная ямка), верхушка пирамидки, передние отделы мостомозжечкового угла и Блюменбахов скат (задняя черепная ямка). Примерно в 8% случаев менингиомы могут иметь множественный характер (менинготелиоматоз), причем как в рамках наследственных заболеваний (нейрофиброматоз), так и спорадически
ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИОМ
ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРИМЕНЕНИЮ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ
На сегодняшний день хирургическое удаление менингиом головного мозга является основным методом лечения в случае крупных и гигантских опухолей с признаками компрессии головного мозга, зрительных путей, ствола мозга, при наличии отчетливых общемозговых и локальных симптомов поражения мозга. Для оценки степени радикальности удаления опухоли Симпсоном предложена 5-бальная шкала
Фактически, полным удалением опухоли является только 1-2 степень радикальности. По логике, только в этом случае можно ожидать отсутствия рецидива опухоли в дальнейшем. В остальных случаях, заведомо остается тот или иной объем жизнеспособной опухолевой ткани, который обязательно будет увеличиваться дальше. Однако, как показывает практика, уровень рецидивирования менингиом даже при радикальности удаления Simpson I в течение первых 5 лет составляет около 8%, повышаясь за последущие 5-10 лет до 25%. При менее же радикальных удалениях (Simpson II и выше) вероятность рецидива опухоли может превышать 50%
Вероятность рецидива зависит не только от времени после операции, но также и от степени злокачественности опухоли, составляя для атипических и анапластических вариантов 38 и 78%, соответственно
Актуальным является остающийся достаточно высоким уровень функциональных нарушений, связанных с удалением опухолей, расположенных в функционально насыщенных и труднодоступных областях: верхнего сагиттального и кавернозного синусов, Блюменбахова ската, мосто-мозжечкового угла и других внутричерепных локализаций.
Трудности удаления менингиом головного мозга и высокий риск функциональных осложнений традиционно диктуют нейрохирургам выжидательную тактику, т.н. "wait & see" смысл которой заключается в динамическом наблюдении за опухолью и принятии решения об операции в ситуации, когда дальнейшее развитие новообразования начинает вызывать неврологические симптомы и влияет на качество жизни больного.
Однако, как и в случае с другими опухолями следует четко представлять возможные последствия данной тактики, о которых пациент должен быть информирован полностью и заранее.
Ниже приведен пример пациентки, которая наблюдалась в одном из ведущих нейрохирургических учреждений РФ на протяжении 8 лет. Исходно очевидно, что опухоль невозможно удалить радикально, не рискуя получить тяжелый неврологический дефицит, ввиду ее труднодоступной локализации и близости к сосудистым и невральным структурам основания мозга. За время наблюдения опухоль выросла в разы. И если в начале была возможность остановить рост опухоли проведением всего одного сеанса стереотаксической радиохирургии, то через 8 лет понадобился курс лучевой терапии из 30 сеансов на протяжении 1.5 месяцев
Рис. 1. Небольшая менингиома петрокливальной области, без компрессии ствола мозга на момент первичной диагностики. Зрительных нарушений нет
Рис. 2. Через 2 года - отмечается отчетливый рост опухоли с начальными признаками воздействия на ствол мозга и интимным прилежанием к левому зрительному тракту. Зрительных нарушений нет
Рис. 3. Через 6 лет. Многократное увеличение размеров опухоли с грубой компрессией ствола мозга и вовлечением в опухоль зрительных путей на большом протяжении. Грубое нарушение зрительных функций
В этой связи, актуальными являются альтернативные техники воздействия на опухоль, среди которых особое место занимает стереотаксическая радиохирургия аппаратом Гамма-нож, как наиболее апробированный метод, с отдаленными результатами лечения, изученными на больших когортах пациентов в течение длительного времени. Основными преимуществами радиохирургии менингиомы Гамма-ножом являются неинвазивность, возможность воздействия на хирургически труднодоступные и множественные опухоли, высокая эффективность и низкий риск осложнений.
Диаграмма 1. Соотношение различных видов внемозговых внутричерепных опухолей в радиохирургической практике
По результатам Европейского мультицентрового исследования (2012), объединившего данные о результатах радиохирургии менингиом головного мозга Гамма-ножом у 4565 пациентов со сроком наблюдения не менее 24 месяцев (медиана наблюдения 63 месяца) уменьшение размеров опухолей отмечено в 58% и стабилизация размеров 34.5%. Таким образом, контроль роста менингиом составил 92.5%. Безрецидивная выживаемость в сроки 5, 7.5 и 10 лет составила 95.2%, 91.3% и 88.5% соответственно. Результаты были достоверно лучше у женщин, чем у мужчин (P <0.001) и у тех пациентов, кто ранее не был оперирован по поводу данной опухоли. Пациенты с одиночными менингиомами имели достоверно лучшие результаты лечения, чем с множественными образованиями (P<0.001), а опухоли на основании мозга контролировались лучше, чем расположенные на его поверхности. Клиническое улучшение отмечено у 53.5% больных, в т.ч. в 22.2% - полный регресс симптоматики. Осложнения встречались в 12.9%, но в половине из них (6.3%) были временными. Легкие или преходящие нарушения после СРХГН отмечались в 4.7%, постоянные, но не влияющие на качество повседневной жизни – в 6.8% и только в 1.3% были тяжелыми или постоянными. Таким образом, заключают авторы, радиохирургия Гамма-ножом является безопасным и эффективным методом лечения доброкачественных менингиом даже в среднем и отдаленном периоде наблюдения.
Рис. 4. Менингиома сфенопетрокливальной области справа.
Уменьшение объема опухоли на 40% за 7 лет наблюдения после СРХГН
Рис. 5. Менингиома левого мосто-мозжечкового угла.
Уменьшение объема опухоли на 64% за 6 лет наблюдения после СРХГН
Рис. 6. Менингиома теменно-парасагиттальной области справа.
Уменьшение объема опухоли на 69% за 7 лет наблюдения после СРХГН
Радиохирургия менингиом головного мозга Гамма-ножом не является удалением опухоли в привычном смысле этого слова. Однако эффективность воздействия на опухоль сопоставима, а во многих случаях и превосходит эффективность хирургической операции. Радиохирургия имеет большое количество особенностей, зависящих от конкретной анатомической локализации, размеров опухоли, ее гистологической структуры, близости к функциональным сосудистым и невральным структурам мозга. Формат интернет-страницы не позволяет осветить это в полной мере. Остановлюсь лишь на вопросе целесообразности проведения радиохирургии Гамма-ножом тех менингиом, которые протекают бессимптомно.
В некоторых случаях менингиомы являются случайной находкой при прохождении планового обследования на СКТ/МРТ и не имеют очаговых симптоматических проявлений, либо, общемозговая симптоматика (например, головные боли) не может быть достоверно объяснена только наличием опухоли.
На сегодняшний день нет однозначного мнения относительно целесообразности СРХГН асимптоматических менингиом. Сторонники консервативного лечения (по сути – наблюдения в динамике) основывают свою позицию на данных литературы о том, что до 2/3 случайно выявленных менингиом при дальнейшем наблюдении не растут. Данный вывод сделан на основании линейно-метрического анализа КТ и МРТ данных 303 менингиом. Отмечается, что гипоинтенсивный сигнал от опухоли в Т2 ВИ по МРТ или гиперденсивный сигнал на КТ, соответствующие кальцинаты, так же, как и пожилой (старше 60 лет) возраст пациентов являются прогностическими факторами медленного роста или его отсутствия. В то же время, гиперинтенсивный сигнал в Т2 ВИ характерен для более активно растущих опухолей. Следует отметить, что все указанные исследования были проведены на основании анализа данных КТ и МРТ полученных в 90-х годах ХХ века и основывались на оценке изменений линейных размеров опухолей. Ростом образования считалось увеличение хотя бы одного линейного размера по крайней мере на 2 мм. Однако, максимально объективную оценку динамических изменений дает измерение объема опухоли. Для этого используется математическая обработка данных МРТ или СКТ в формате DICOM с помощью специализированного программного обеспечения. Для наглядности можно привести простой пример: объем шара диаметром 10 мм составляет 4.19 куб см, в то время как увеличение диаметра всего на 1 мм приведет к увеличению объема до 4.85 куб см (16%), а на 2 мм - уже до 5.58 куб см (33%). Таким образом, визуальная и даже линейно-метрическая оценка динамики развития опухоли обладает существенной субъективностью и погрешностью и не может рассматриваться как достоверное подтверждение отсутствия продолженного роста. Oya и соавт. (2011) опубликовали данные динамического наблюдения за пациентами с менингиомами различной интракраниальной локализации с применением линейного и волюметрического контроля. Средний период наблюдения в этой подгруппе составил 3,6 лет. Увеличение линейных размеров опухолей было отмечено в 44% (120 опухолей из 273), в то время как увеличение объема опухоли наблюдалось в 74,0% (114 из 154) случаев. Факторами, связанными с наибольшими ежегодными темпами роста, были мужской пол (р = 0,0002), начальный диаметр больше, чем 25 мм (р <0,0001), симптоматическое течение (р = 0,037), гиперинтенсивный сигнал от опухоли на Т2-взвешенных МРТ (р = 0,0001), и наличие перитуморального отека (р <0,0001).
Jo KW и соавт. сравнили преимущества и недостатки превентивного облучения бессимптомных менингиом и их консервативное «ведение». 5-летняя выживаемость без прогрессирования в первой группе (после СРХГН) составила 100%, в то время как во второй только 61.7%.
Salvetti и соавт (2012) проанализировали результаты лечения менингиом Гамма-ножом и установили, что показатели контроля роста опухоли составили 100%, 95,7%, и 95,7% в течение 2, 5 и 10 лет, соответственно. Контроль симптомов через 5 и 10 лет составил 97% и 93,1%, соответственно. В целом выживаемость без прогрессирования опухоли составила 91,1%, а 77,8% при 5 и 10 лет, соответственно. Таким образом, пациенты с бессимптомными менингиомами выигрывают от проведения профилактической радиохирургии на бессимптомной стадии в сравнении с пациентами, не получавшими никакого лечения. Кроме того, радиохирургия Гамма-ножом имеет в целом низкий риск развития осложнений.
Подытоживая вышесказанное, можно смело утверждать, что лечение менингиом головного мозга Гамма-ножом является высоко эффективным и в достаточной степени безопасным методом лечения. Показания и противопоказания к проведению радиохирургии должен определять специалист, имеющий как теоретическую, так и практическую подготовку в нейрохирургии и радиологии.
