ГАММА-НОЖ И КАВЕРНОЗНЫЕ АНГИОМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кавернозные ангиомы головного мозга (каверномы) чаще всего являются врожденными сосудистыми аномалиями, представленными единичными, значительно реже множественными полостями, разделенными внутри септами (перегородками) и заполненными кровью. Не смотря на предполагаемый врожденный характер, чаще выявляются у взрослых, чем у детей, но у детей протекают тяжелее. Кровенаполнение каверном осуществляется из мелких артериол и капилляров, а отток крови через венулы такого же порядка. В связи с мелким калибром питающих сосудов давление крови в каверномах невысокое, поэтому дренирующие вены не гипертрофируются и при СКТ/МРТ/ангиографии не видны.
Схематичное изображение строения кавернозной ангиомы
Особенностью каверном является неполноценная сосудистая стенка, настолько тонкая, что клеточные элементы крови – эритроциты, «пропотевают» через нее и оседают в прилежащем мозговом веществе. Этот процесс носит название «диапедезное кровоизлияние». Продукты естественного распада гемоглобина (гемосидерин), содержащегося в эритроцитах, образуют вокруг каверномы зону хронических, специфических и очень узнаваемых на МРТ изменений.
Локализоваться каверномы могут в любой части мозга: в больших полушариях, в стволе мозга, мозжечке, подкорковых узлах, в мозолистом теле и в боковых желудочках. Примерно в 30-40% случаев кавернозные ангиомы сочетаются с другим видом сосудистых мальформаций – венозными ангиомами. Венозные ангиомы представляют из себя аномалию развития венозных сосудов в виде «пучка» мелких вен ("голова Горгоны") собирающихся в одну крупную дренажную вену.
Частота встречаемости кавернозных ангиом составляет несколько случаев на миллион населения.
ЧЕМ УГРОЖАЕТ НАЛИЧИЕ КАВЕРНОЗНОЙ АНГИОМЫ?
Каверномы могут всю жизнь протекать бессимптомно. Однако у ряда больных клинические проявления могут быть двух типов, как по отдельности, так и в сочетании:
Кровоизлияние. Иногда, повышение давления крови внутри каверномы приводит к локальному разрушению сосудистой стенки и образованию внутримозгового кровоизлияния. В отличие от АВМ, кровоизлияния из каверном никогда не бывают массивными и не представляют угрозы жизни больного, за исключением крайне редких случаев локализации каверном в нижних отделах продолговатого мозга, там, где расположены центры сердечно-сосудистой и дыхательной регуляции. Однако, при расположении очага кровоизлияния в какой-либо функциональной зоне, кровоизлияние даже небольшого объема может приводить к появлению неврологических симптомов (например, развитию слабости в противоположной половине тела, при расположении в двигательной коре или в глубинных структурах больших полушарий).
Эпилептический синдром. В ряде случаев, вследствие хронического наличия гемосидерина в мозговом веществе или при развитии острого кровоизлияния, может формироваться очаг патологической мозговой биоактивности, клинически проявляющийся эпиприступами различной структуры (судорожные, бессудорожные, абсансы, вегетативные, полиморфные и прочие). Таким образом, каверномы крайне редко несут угрозу жизни пациента, но могут оказывать заметное влияние на качество жизни.
КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ КАВЕРНОМУ?
КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ КАВЕРНОМЫ?
В случае бессимптомного течения случайно выявленных кавернозных ангиом – общепринятой тактикой является динамическое наблюдение. В случае формирования эписиндрома и/или при перенесенном кровоизлиянии возможно два метода лечения:
НАДО ЛИ ОБЛУЧАТЬ МНОЖЕСТВЕННЫЕ КАВЕРНОМЫ?
Как и в случае с одиночными каверномами, радиохирургическое лечение проводится только на тот очаг, который проявляется клинически – кровоизлиянием или эпиприступами.
А ЧТО ДЕЛАТЬ С ВЕНОЗНОЙ АНГИОМОЙ?
Очень часто возникает вопрос, как избавиться от венозной ангиомы? Во-первых, следует знать, что венозные ангиомы никогда не проявляются кровоизлияниями или эпиприступами. Во-вторых, представляя из себя аномальную по строению венозную сеть, они, тем не менее, принимают полноценное участие в локальном венозном кровообращении мозга.
Единственный вариант появления клинических симптомов, связанных с венозной ангиомой - спонтанное развитие тромбоза дренирующей вены. Ситуация эта скорее гипотетическая, чем имеющая реальное значение. В этом случае, у пациента возникнут явления венозного инфаркта мозга с выраженным отеком в месте нарушенного венозного оттока. И лишь один способ может помочь справиться с подобной ситуацией – тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Попытки хирургического или радиохирургического воздействия на венозные ангиомы мало того, что не имеют никакого смысла, но и аналогичным спонтанному тромбозу образом приведут к грубым локальным нарушениям венозного кровотока. Таким образом, диагностирование у пациента наличия венозной ангиомы не является поводом к какому-либо лечению.
КАКОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КАВЕРНОМЫ ЛУЧШЕ?
Кровоизлияния в ствол мозга, причиной которых являются кавернозные ангиомы, могут вызывать серьезный неврологический дефицит из-за разрушения нервной ткани, восходящих и нисходящих проводящих путей головного мозга и ядер черепно-мозговых нервов.
Естественное течение каверном ствола мозга отличается от аналогичных проявлений при других локализациях, т.к. имеет более высокий риск кровоизлияний и стойкого неврологического дефицита. После первого кровоизлияния каверномы становятся нестабильными и риск повторных кровоизлияний возрастает.
С точки зрения профилактики повторных кровоизлияний, эффективность хирургического лечения выше. Однако, при локализации каверном в функционально важных или труднодоступных зонах мозга (например, в подкорковых ядрах, стволе мозга) хирургия сама по себе имеет высокие риски остаточного неврологического дефицита, а радиохирургия позволяет в значительной степени избежать или снизить риск данных осложнений.
Кавернома ствола мозга ДО радиохирургии Гамма-ножом (слева) и через 2 года ПОСЛЕ Гамма-ножа (справа)
Микрохирургическая резекция представляет собой метод первого выбора только при доступных каверномах ствола мозга, расположенных под паутинной оболочкой или эпендимальной поверхностью, и даже в этом случае сопровождается существенным риском осложнений.
Что касается радиохирургии, то результаты мета-анализа 5 исследований (4 с применением Гамма-ножа и 1 на линейном ускорителе), включающих 178 пациентов с каверномами ствола выявили достоверное снижение частоты повторных кровоизлияний после стереотаксического облучения. Таким образом, радиохирургия должна рассматриваться как метод выбора в лечении кавернозных ангиом ствола мозга в случаях с высоким хирургическим риском (J Neurosurg. 2014 Apr;120(4):982-7.)
Решение об оптимальном методе воздействия принимается индивидуально, с учетом всех возможных факторов, в т.ч. и с учетом информированного выбора самого пациента.
Также может быть интересно:
